PET 검사실 TEL 02-737-0181(380) 진료협력센터 TEL 02-720-7379 FAX 02-733-5892 PET – CT 수탁 검사의뢰서
수 진 자 인적사항	성 명				주민등록번호
	주소
	전화번호				휴대폰번호
상 병 명
수진자 상태 및 의뢰사유
수탁 검사 항목	F-18 FDG Brain PET CT			< 검사 취소 및 연기 > 검사의 취소 또는 변경을 원하시면 2일 전까지 연락을 주셔야 합니다. 검사 1일 전이나 검사 당일 변경, 취소 신청 시 검사를 하지 않았더라도 방사선의약품에 대한 비용은 지불해야 합니다. 이에 동의합니다. 20 년 월 일 성명 : (서명) 관계 :
	F-18 FDG Torso PET CT
	FP-CIT PET CT (파킨슨)
	Amyloid PET CT(치매)
의뢰병원	병 원 명					의뢰의사
	전화번호					면허번호
	병원주소					수탁검사의뢰일	년 월 일
정보공개 동 의 서	본인은 상기 진료의뢰서를 작성한 의사에 한하여 인터넷 ,우편, 팩스, 이메일, SMS 등의 방법을 통해 진료정보를 조회 및 회신하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 성명 : (서명) 관계:

서울시 종로구 통일로 256(3호선 독립문역 1번 출구